El COVID-19 encontró al mundo sin preparación para una pandemia. Pero si bien todo es vertiginoso y cambiante en este tema, hay algunos puntos clave que podemos examinar para entender cómo Chile está enfrentando esta enfermedad. En esta columna nos centraremos en entender la estrategia que está usando Chile; y discutiremos si es real el “aplanamiento de la curva” de contagios, como dice la autoridad.
NADIE ES EXPERTO
Desde que se supo del brote de COVID-19 en China, hace unos cuatro meses, los esfuerzos mundiales se han concentrado en intentar controlar la pandemia. El mundo científico se volcó a estudiarla desde diferentes aristas, en un esfuerzo interdisciplinario que incluye especialistas en epidemiología, medicina, biología, estadística, ciencias sociales, entre otros. Pese a este esfuerzo gigante, las certezas científicas no están maduras y el conocimiento, junto con las recomendaciones, cambia de dirección de forma vertiginosa.
Esta situación hace que el diálogo abierto entre las autoridades y los científicos sea central. Hoy no existe en el mundo una persona que se pueda denominar “experto” en la superación de la pandemia, es decir experto en minimizar sus daños humanos y económicos. De hecho, China sigue en alerta y atenta a posibles rebrotes; y Corea del Sur –que ha dado una de las mejores batallas-, sigue peleando.
Por esto resulta alarmante escuchar a las autoridades chilenas referirse a las medidas que toman, como si se tratase de asuntos resueltos o evidentes. En esta situación de alta complejidad se necesita que la autoridad delegue en el comité de expertos científicos, apoyado por la comunidad científica local, una mayor capacidad de decisión e interpretación de la situación.
Eso se hace hoy en el mundo. Los gobiernos convocan a sus científicos para lidiar con la toma de decisiones complejas y los ubican en una “línea de apoyo” directa a esa “primera línea” de salud, que lucha por salvar vidas.
Mientras escribimos esta columna, la Sociedad Chilena de Inmunología hizo pública una carta que va en esta misma línea; se pide al gobierno que sus políticas consideren lo que se sabe y lo que se desconoce sobre la enfermedad. Se titula “Consideraciones inmunológicas para el alta médica de pacientes con COVID-19” (disponible en su página web) y discute los criterios que el ministerio de salud usa para determinar cuándo un paciente está recuperado y cuándo es inmune. “Los criterios actuales de alta médica y medidas como el carnet de alta, ameritan un análisis más profundo de la evidencia científica disponible y que consideren la experiencia exitosa de otros países”, sugiere la carta.
LA ESTRATEGIA DE CHILE
Aunque cada país adapta las estrategias disponibles a su realidad, en este texto simplificaremos las opciones en dos grandes estrategias, cuyo éxito en mitigar los efectos del COVID-19 depende de la prolijidad con que se ejecuten.
Estrategia A: Es la que sigue Chile y se basa en un alto número de testeos diarios. Se definen cuarentenas locales y dinámicas, las que dependen del número de contagiados activos (sea cual sea esa definición). Lo anterior se debe complementar con estrictas medidas de aislamiento social, seguimiento de contagios y contactos. Según indican nuestras autoridades, esta estrategia pude reducir el daño económico. Islandia, con cerca de 340.000 habitantes, asoma como un caso prometedor.
Estrategia B: La siguen los países que –temprana o tardíamente- admiten que no son capaces de hacer el número de testeos diarios necesarios para seguir la curva de contagios apropiadamente. Por lo tanto, se recurre a una cuarentena completa en el país, lo que permite reforzar las medidas estratégicas de contención, dar tiempo para que aumente la capacidad de testeo y mejorar toda la infraestructura sanitaria, entre otras medidas. Esta estrategia, cuando se ha tomado tempranamente, ha sido presentada por las autoridades como una forma de reducir las pérdidas humanas. Así lo hizo Bélgica, que tiene 11 millones de habitantes y casi dos veces el número de camas UCI que tenía Chile antes de 2020: anunció cuarentena total cuando llevaba cerca de 1.500 casos confirmados.
Es importante remarcar que ambas estrategias consideran cuarentenas. En la práctica, varios países intentaron seguir la estrategia A, pero fallaron ya que el contagio creció de forma repentina. Entonces debieron acudir a la estrategia B, la cuarentena total. Italia la decretó cuando llevaba unos 9.000 contagios detectados; España unos 4.200 y Reino Unido más de 6.600 casos.
El 16 de abril Chile tiene cerca de 8.807 casos confirmados, a menos de 200 casos de superar a Italia cuando debió decretar cuarentena total.
En una entrevista en La Tercera, la subsecretaria Paula Daza defendió la estrategia A, que sigue Chile y descartó la estrategia B, por ser impracticable.
Las cuarentenas tienen muchos problemas asociados, sobre todo para los sectores más vulnerables. Esos problemas se agudizan a medida que estas cuarentenas se extienden. Si se deben decretar repentinamente, como en Reino Unido, Italia o España, es difícil saber cuánto tiempo tomarán. Siguiendo la estrategia A, se pueden evitar esas cuarentenas prolongadas. Pero para lograr eso se requiere un testeo a gran escala, capaz de seguir el crecimiento del contagio de manera adecuada.
De otra forma, si se pierde de vista la tasa de crecimiento del número de contagios, se corre el peligro de descubrir que la estrategia falló cuando los contagiados graves llegan en masa a los hospitales y colapsan el sistema.
Qué nos dicen hoy los datos.
El 14 de abril, Chile reportó 392 casos nuevos en base a 2.752 test diarios, alcanzando 7.917 casos acumulados.
Comparemos el testeo de otros países cuando tenían un número similar de contagios acumulados (alrededor de 8.000). Las cifras que se entregan a continuación corresponden al número de casos acumulados seguido de casos y test diarios esa fecha:
Reino Unido, el 24 de marzo registraba 1.497 casos nuevos en base a 6.497 test reportados solo aquel día;
Italia, el 8 de marzo, reportó 1.492 casos nuevos en base a 7.875 test reportados solo aquel día.
Bélgica, el 24 de marzo, confirmó 1.194 casos nuevos a partir de 3.284 test reportados solo aquel día;
y Turquía el 28 de marzo detecto 1.704 casos nuevos a partir de 7.641 test reportados solo aquel día.
¿Qué nos dicen estos números? Primero, que esta información es de hace 3 a 5 semanas, por lo que tenemos la ventaja de saber lo que ocurrió con esos países, cómo y qué medidas tomaron otros y con qué nivel de mitigación. Además, nos dice que nuestros 392 casos diarios pueden deberse a que, salvo el caso de Bélgica, hacemos entre 3 y 4 veces menos test que todos estos países, en similares etapas de contagio.
Algo similar se puede concluir del caso de estado de Nueva York, que se abordará luego en detalle. Allí el primer contagio se reportó 1 día antes que Chile y desde entonces han hecho más de 500.000 test. Chile recién se acerca a los 100.000 test acumulados[1].
Esto plantea una pregunta clave respecto de nuestra capacidad de ser exitosos siguiendo la estrategia A: ¿Está Chile testeando lo suficiente para seguir la curva de contagios, y por lo tanto, llevar a cabo con éxito la estrategia A?
Nuestra respuesta es un NO rotundo. Intentaremos explicar de manera simple por qué.
Lo primero que se debe tener en cuenta es que sólo el 1 de abril el ministerio de Salud empezó a reportar “el número de exámenes informados las últimas 24 horas” en sus “reportes diarios”.
Desde entonces, un análisis estadístico de las cifras nos dice que la cantidad de casos nuevos que tenemos depende de la cantidad de test que se hacen. Dicho de otra manera, mientras más test hace el ministerio, más contagiados aparecen.
Matemáticamente, esto se puede definir como una relación lineal, es decir, el número de casos nuevos es proporcional al número de test por día. Si calculamos el porcentaje de casos confirmados, sobre el total de test realizados tenemos que es de 9,8%. Dicho de otro modo, la relación nos dice que por cada 10 test aplicados hay 1 caso confirmado. A esta relación la llamamos “positividad”.
Solo dos mediciones informadas por el ministerio escapan a este promedio de positividad y son los test realizados el 9 de abril (429 casos nuevos con 7.942 test) y el 12 de abril (283 casos nuevos con 5.897 test). La positividad de estas dos fechas es más baja: 5,4% y 4,8% respectivamente.
Hasta donde sabemos, no hay una explicación clara por parte del ministerio sobre el origen de esta gran diferencia. En los cuadros que se adjuntan en esta columna los días 9/4 y 12/4 fueron excluidos porque su distancia respecto de la recta es mayor a lo esperado según el modelo aplicado (valores atípicos) ¿Por qué se escapan de lo esperado? Quizás la causa está en otras variables, no consideradas por la autoridad.
APLANANDO LA CURVA ¿FAKE NEWS?
Estados Unidos siguió la estrategia A. En una entrevista hecha por 24 Horas (TVN) al vicedecano de Salud Pública de la Universidad Johns Hopkins, Joshua Sharfstein, se le preguntó qué hizo mal Estados Unidos. Su respuesta fue clara: “No era posible ver dónde estaba avanzando el virus por falta de tests. No tuvimos la oportunidad de ver dónde estuvo el virus”.
También se le preguntó por qué había tantos contagios y muertes en Nueva York. Sharfstein dijo: “al virus le gusta la gente cuando vive muy cerca. En Nueva York, solo en una cuadra, puede haber 2.000 personas. No nos dimos cuenta qué estaba pasando y, cuando nos dimos cuenta, era muy difícil de controlar”.
Esta entrevista es muy importante, pues es la advertencia de un especialista enfrentando lo peor. También es relevante porque, guardando las muchas diferencias que tenemos, hay elementos que nos deben alertar. Nueva York tiene cerca de 8,5 millones de habitantes, mientras la Región Metropolitana tiene cerca de 8 millones (y el estado de Nueva York tiene cerca de 19 millones, mientras Chile se empina sobre los 18 millones).
Santiago tiene lugares de alta concentración de habitantes, que son especialmente buenos para el virus: pensemos, por ejemplo, en los tristemente famosos, “Guetos verticales”. Y tenemos menos recursos de salud. El estado de Nueva York contaba con cerca de 4.000 camas críticas (ICU beds, en inglés) entre 2018 y 2019. Según informe presentado por los senadores Guido Girardi y Rabindranath Quinteros, Chile llegó a esta emergencia con cerca de 1.000 camas críticas.[2]
Nueva York reportó el primer caso un día antes que Chile y al comienzo hizo un número de test diarios levemente mayor al nuestro, registrando un número de casos confirmados similar. Todo cambió abruptamente cuando el estado de Nueva York aumentó fuertemente el testeo. Así, mientras el día 13 –contado desde el primer contagio-, el estado de Nueva York registraba 942 casos confirmados a partir de 1.932 test diarios, una semana más tarde, es decir en el día 20, registraba 20.875 casos confirmados acumulados y reportaba 16.812 test diarios.
Chile, en el día 13 tenía 75 casos confirmados acumulados cuando reportaba unos 1.000 test diarios (el dato no es exacto, porque solo está publicado en un gráfico de la primera página del reporte del 23 de marzo). El día 20, Chile alcanza 632 casos confirmados, acumulados con 900 test reportados aquel día.
El 15 de abril (el día 44 desde el primer contagio) Chile estaba haciendo menos de 4.000 test diario promedio y acumulaba 8.273 casos confirmados. Mientras Nueva York llegó a 202.208 casos confirmados, es decir, más de 24 veces lo reportado en Chile.
En términos de fallecimientos el estado de Nueva York llegó a 10.834, mientras Chile llegó a 92. Es decir, el estado de Nueva York registra 117 veces más muertos.
La explicación para estas enormes diferencias, no la sabemos. Esperemos que uno de los factores importantes sea que Nueva York puede considerarse el centro del mundo y Chile muy alejado de todos, al sur del mundo.
Lo que sí es claro es que Chile no está aplanando la curva. Creemos, en realidad, que Chile la perdió de vista, siendo optimistas, el 1 de abril. Siendo pesimistas, dejamos de saber qué estaba pasando a fines de marzo, cuando Chile tardaba unos 4 días en duplicar el número de casos confirmados. Creemos que Chile dejó de testear bien alrededor del 25 de marzo.
Para estimar cuantos test deberíamos estar haciendo ahora, supongamos que a partir del 1 de abril, cada 4 días, tendríamos que haber duplicado el número de test, para seguir la curva de contagios –que es fundamental en el éxito de la estrategia A de cuarentenas dinámicas. Supongamos también que el 1 de abril hicimos 3.500 test; entonces el 5 de abril debimos haber hecho 7.000 test; 9 de abril 14.000; el 13 de abril 28.000, y mañana, 17 de abril deberíamos estar haciendo 56.000 test.
Nos parece importante hacer una aclaración en este punto. Con ninguna estrategia de fuerte testeo, se va a lograr detectar el número real de contagios en un país. Eso es imposible, aunque se testeara a todo el país a la vez, aun así, tendríamos falsos positivos o negativos. Lo que se logra, con un gran número de testeos es que la curva de casos confirmados sea un reflejo del comportamiento del contagio real. Así si aumenta el contagio real, lo haga la curva de casos confirmados, y si se reduce la tasa de contagio real, se refleje en un aplanamiento de la curva. El número de test en Chile es tan bajo, que no permite relacionarlo con el contagio real de manera simple y segura, por lo tanto, creemos que estamos ciegos.
Un bajo nivel de testeo hace muy difícil aplicar modelos predictivos, que por ejemplo, nos avisen de cuándo sería el peak de contagios o siquiera una estimación de la demanda para los próximos días en el sistema de salud. No se puede tomar decisiones de cuarentenas locales en base a este testeo, es totalmente deficiente. A partir de nuestro análisis concluimos, entonces, que la estrategia tomada por el gobierno tiene su principal indicador inservible. Este nivel de testeo, considerando la estrategia del gobierno de “cuarentenas dinámicas”, es tan inútil como los ventiladores mecánicos sin especialistas de salud que los manejen. Si el gobierno no protege al personal de salud, el escenario es aún más preocupante.
Todos los países han intentado aumentar tanto como han podido el testeo. Turquía ha llegado a más de 34.000 test por día, Italia ha superado los 50.000 test por día. Gran Bretaña no ha podido hacer el testeo suficiente, pese a que ha logrado unos 14.000 test día a mediados de abril (el plan de Reino Unido es llegar a 100.000 test por día a fines de abril.) Nueva York hace más de 25.000 test por día y es insuficiente.
Todo lo anterior se refuerza con que tanto la Organización Mundial de la Salud (OMS) como los científicos han llegado a un acuerdo mayoritario: se debe hacer tanto testeo como sea posible. El “coronavirus” no es ni buena ni mala persona. No atiende estadísticas, o valora rankings internacionales.
Pero aumentar la capacidad de testeo requiere de un conjunto de acciones logísticas de laboratorios, reactivos, personal, transporte y un largo etc. Actualmente, muchos países hacen grandes esfuerzos por aumentar el testeo, pero no lo han logrado en los pocos días que se requiere, producto del explosivo incremento de contagios.
¿DEBIMOS ACTIVAR EL PLAN B?
Esto nos lleva a sostener que no podemos, en el corto plazo, pensar en seguir la curva de contagios como necesitamos hacerlo para que la estrategia del gobierno pueda tener éxito. Y que corremos el riesgo de darnos cuentas de que hemos fracasado cuando sea tarde. El ministro Jaime Mañalich ha informado de los esfuerzos que Chile hace en esa dirección, pero los pocos números que se han escuchado, parecen absolutamente insuficientes: 7.000 o 10.000 test por día que podría llegar a hacer Chile. Pero eso es lo que necesitábamos a mediados de marzo para seguir la Estrategia A.
¿Entonces, qué hacemos? Como dijimos, Bélgica, con 11 millones de habitantes, estuvo en una situación similar a Chile. Tenía 1.500 contagios y la capacidad de hacer tan solo entre 2.500 y 3.500 test diarios. Bélgica optó por entonces por la Estrategia B y decretó una cuarentena total. Han anunciado que aumentarán a 10.000 test diarios prontamente. Por estos días evalúan extender la cuarentena total hasta el 3 de mayo. Los belgas estiman que estas medidas lograron mitigar los efectos devastadores del COVID-19, pese a lo cual su número de muertes es desalentador. Como efecto de la cuarentena su número de muertes parece estar estabilizándose en “tan solo” unos 300 diarios. Un horror.
Junto con la injustificada seguridad con la que las autoridades chilenas enfrentan este tema, preocupa lo lejos que sus estimaciones están de lo que se observa hoy. El presidente Sebastián Piñera, según consignó el diario La Tercera, estimó que podríamos hacer frente a un escenario grave de 100 mil enfermos simultáneamente, con 16 mil de ellos hospitalizados y de ellos, 8 mil en tratamiento intensivo en camas críticas y 4 mil con “algún tipo de ayuda o ventilación artificial”. Estos números son muy distintos de la realidad. En Nueva York, a fines de marzo, con la emergencia desatada, el gobernador Andrew Cuomo, dijo: “Los oficiales de salud estiman que el estado va a necesitar 110.000 camas (hospitalarias) y entre 18 mil y 37 mil camas críticas”.
En un reportaje publicado en La Tercera el 25 de Marzo y en una columna en CIPER publicada el 6 de abril, discutimos sobre una alerta temprana de peligro para Chile, y analizábamos por qué Chile, en nuestra opinión, debió seguir la estrategia B antes de los 500 casos. A cuatro meses que el gobierno se empezara a preparar para la pandemia, y a cerca de 45 días del primer contagio, la población pareciera recién estar empezando a entender el PLAN A. Los datos disponibles hoy nos llevan a reiterar nuestra opinión. Más ahora que el subsecretario Arturo Zúñiga reconociera que el aza de casos registrada el 16 de abril es resultado de que se hicieron más test. Es urgente activar un PLAN B. Pero cabe la duda de si este realmente existe.
NOTAS Y REFERENCIAS
[1] Otra forma de ver el déficit en test es esta: el presidente Sebastián Piñera declaró que Chile se había preparado para, en un caso grave, tener 100.000 enfermos al tiempo. Considerando un 10% de exámenes positivos, vale decir 1 de cada 10 test resulta positivo como COVID-19, deberíamos hacer 1.000.000 de test para detectar esa cantidad de enfermos.
[2] El senador Girardi decía “En el sistema público tenemos 592 camas (críticas), con las privadas podríamos juntar unas 1.000 y reconvirtiendo otras se llegarían a 1.500”.
Dr. Rafael I. González
Profesor asistente del Centro de Nanotecnología Aplicada de la U. Mayor
Dr. Miguel Kiwi
Premio Nacional de Ciencias Exactas
Académico del Departamento de Física de la U. de Chile
